痛風緩解期的治療，重點在於降尿酸，而難點在於，降尿酸治療是否規範、合理。就最新的中外痛風診治管理指南或共識來看，有些觀點也不一致。現將有關知識點結合臨牀實戰梳理一下，形成六問六答。
進入痛風緩解期後，所有患者都應該降尿酸治療嗎？
正如 2016 年歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）更新後的痛風管理建議所言，患者一旦痛風發作並確診，就應該考慮是否有必要進行降酸治療。
該建議指出，對於痛風反覆發作（≥ 2 次/年）、痛風石、尿酸性關節病和（或）腎結石的痛風患者，都建議考慮降尿酸治療。
與此類似，2012 年美國風濕病學會（ACR）痛風指南建議，對於有痛風石、痛風 1 年發作 2 次以上以及有尿酸性腎結石或慢性腎臟病（CKD)2 期以上的痛風患者，需降尿酸治療。
2016 年中國痛風診療指南對急性痛風關節炎頻繁發作 (＞2 次/年)，有慢性痛風關節炎或痛風石的患者，推薦降尿酸治療 (IB 級證據)。
2017 年英國風濕病學會（BSR）的推薦如出一轍，而且包括了年輕患者（但未明確年齡界限）。
高尿酸血癥引起心、腦、腎等多器官損害，更多人羣理應需要積極治療。對於首次診斷痛風的患者，EULAR 又提出至少滿足以下條件之一可降尿酸治療：①年齡＜40 歲；②血尿酸＞480μmol/L；③合併腎功能不全、高血壓、缺血性心臟病、心力衰竭中的一項。
中國也在 2017 年推出相關專家共識，在痛風患者中明確降尿酸治療的時機：
①在血尿酸＞180μmol/L 的前提下，痛風性關節炎 ≥ 2 次發作，或痛風性關節炎發作 1 次，伴下列任何一項因素：年齡＜40 歲、有痛風石或尿酸鹽沉積證據、尿酸性腎結石或腎功能損害（eGFR60～89 ml·min－1·1.73m－2）、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中、肥胖、心功能不全；
②在血尿酸＞480μmol/L 的前提下，痛風性關節炎發作 1 次，或無痛風發作，伴下列任何一項因素：尿酸性腎結石或腎功能損害（腎小球濾過率 60-89 ml·min－1·1.73m－2）、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中、肥胖、心功能不全。
血尿酸應控制在什麼水平？監測頻率如何？
在這個問題上，國內外指南或共識觀點基本一致：血尿酸目標值一般應持續低於 360μmol/L。
對於嚴重（痛風石、慢性痛風性關節炎、痛風經常發作）的痛風患者，血清尿酸應低於 300μmol/L，有助於加速晶體溶解。但不應低於 180μmol/L。
起始治療後每 2-4 周監測 1 次血尿酸為宜，直到血尿酸達標。達標後，我個人的體會是，可逐漸、適當延長監測頻率。
降尿酸藥物應該如何選用？
2016 年 EULAR 痛風管理建議指出，腎功能正常的痛風患者，一線降尿酸藥物推薦為別嘌呤醇，和 2017 年 BSR 推薦一致。
如果通過使用別嘌呤醇無法達到血清尿酸目標值，應該更換為非布司他或促進尿酸排泄藥物（苯溴馬隆等），或者聯合使用。如果別嘌呤醇無法耐受，也可使用非布司他或促尿酸排泄藥物。
2012 年 ACR 則將別嘌呤醇和非布司他同時列為一線用藥。中國指南或共識還未將降尿酸藥物「論資排輩」。
總的來説，抑制尿酸合成類藥物是「主打」。
另外，選用藥物須掌握其禁忌症，規避不良反應。如在 eGFR＜15 ml·min－1·1.73m－2時禁用別嘌呤醇，別嘌呤醇相關的嚴重超敏反應與 HLA-B*5801 陽性密切相關，中國漢族人在使用別嘌呤醇前最好篩查 HLA-B*5801，陽性者禁用。
eGFR＜20 ml·min－1·1.73m－2時或尿酸性腎石症患者禁用苯溴馬隆，eGFR＜30 ml·min－1·1.73m－2時慎用非布司他，還要警惕二者可能引起肝功能損害。
降尿酸藥物起始劑量與調整方法，有沒有訣竅？
國內外指南均建議別嘌呤醇從小劑量起始。初始劑量 50～100 mg/d，每 2～5 周遞增 50～100 mg，最大劑量 600 mg/d。腎功能不全患者起始劑量每日不超過 1.5 mg/eGFR。eGFR 在 15～59 ml·min－1·1.73m－2時推薦劑量為 50～100 mg/d。
非布司他初始劑量 20～40 mg/d，2-5 周後血尿酸不達標者，逐漸加量，最大劑量 80 mg/d，在輕中度腎功能不全無需調整劑量。
苯溴馬隆起始劑量 25～50 mg/d，2-5 周後根據血尿酸水平調整劑量至 75 mg/d 或 100 mg/d，eGFR 在 20～60 ml·min－1·1.73m－2時推薦劑量 50 mg/d。
血尿酸達標後是否可以停藥？患者自行停用後，如何再起始？
2016 年 EULAR 痛風管理建議提到，有研究提示，停用降尿酸治療 5 年後，40% 成功治療的患者再次發作痛風。該建議強調，血尿酸濃度需要終生維持低於 360μmol/L。
同時，2016 年歐洲風濕病學會首次在痛風領域內推出了達標治療 (treat-to-target，T2T) 的理念，提出四條達標治療的首要原則，其中之一就是為了達到最佳的目標和結果，必須長期堅持降尿酸治療。
由此可見，目前沒有觀點支持血尿酸達標後可以考慮停藥。但長期降尿酸治療需考慮藥物經濟學、監測指標成本、不良反應風險及患者依從性。
對於能夠堅持治療的患者，我個人認為可以像控制血壓、血糖一樣繼續用藥。如不得已停藥，務必密切監測血尿酸。再度起始降尿酸治療最好也從上述小劑量開始。
降尿酸治療初期，是否需要用藥預防痛風發作？
血中尿酸濃度急劇變化，是誘發或加重痛風發作的原因。國內外指南或共識一致建議痛風患者初始降尿酸治療時應使用藥物預防痛風發作。
首選口服小劑量秋水仙鹼，推薦劑量 0.5～1.0 mg/d，輕度腎功能不全無需調整劑量，定期監測腎功能；中度腎功能不全患者劑量減半，0.5 mg 隔日 1 次。
如有禁忌症或不能耐受，可選用 NSAIDs，只是合併慢性心血管疾病的話要慎用。秋水仙鹼和 NSAIDs 療效不佳或存在使用禁忌時，改用小劑量潑尼鬆或潑尼鬆龍（≤ 10 mg/d）。預防治療維持至少 6 個月。
結合實際，如此長期服藥預防，患者能否依從？是否增加了不良反應的發生風險？
降尿酸藥物採取低量開始，緩慢加量治療策略，3～6 個月使血尿酸值達標，使尿酸平緩下降，再加上生活方式干預，是否就可減少或不誘發痛風復發?
臨牀實踐中部分患者按此操作，確實未見痛風急性發作。然而降尿酸治療後痛風頻繁發作者，預防用藥不必猶豫。
指南或共識的推薦肯定有道理，具體問題還得具體分析再實踐，這是我的一些體會，僅供參考。
