6 月 23 日 ，美國婦產醫師協會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)頒佈了最新乳腺癌篩查指南。
丁香園(dingxiangwang)第一時間整理這份指南，並且與國內外各項最新指南進行對比，希望國內專科醫生和所有適合乳腺癌篩查的女性都能看到這份指南。
哪些原則應該更新了!
對照國內外最新的指南，我們發現了不少我們習以為常的觀點正在被更新，一些無效的被指出，一些確認有效的需要更加被重視：
1. 乳房觸診自查，不能降低乳腺癌風險
乳房觸診自查，是很多「科普」文章裏都提到過的一個「預防」乳腺癌的方法。
遺憾的是，現有所有指南(包括中國指南中)，目前均不推薦患者自己進行乳房自查。
指南認為，不能降低乳腺癌的檢出率和死亡率，反而由於過度檢查，很容易錯將正常乳腺和孤立性結節誤認為是乳腺癌(假陽性)，導致恐慌甚至導致過度手術治療。
中國抗癌協會乳腺癌
診治指南與規範
(2015 版)
但是，對乳腺疾病的知識普及，特別是對乳腺癌的警示，可以提高其自我檢出率。
第一時間判斷乳腺癌特有臨牀表現，如腫塊、乳頭溢液、乳房皮膚「橘皮樣」改變等，可以有效提高患者的及時入院檢查率，當發現自己出現類似症狀時，應該第一時間進行就診。
2. 乳腺檢查，只有鉬靶可靠!
目前最常用，也最有效的乳腺癌篩查，是 X 線鉬靶進行檢查。其其臨牀可靠性已經被證實和被本指南認可。
除了鉬靶之外，MRI 和 B 超乳腺篩查也在臨牀廣泛應用。
MRI 多用於疑似病例的補充檢查及高危人羣篩查，而乳腺 B 超多在我國基層設備不足地區，作為 X線鉬靶的補充檢查(但尚未在大規模流行學證明其可靠性。)
除此之外，其他紅外線掃描、核素掃描、導管灌洗、血氧檢測等各自方式，均不被臨牀證據所支持!
3. 乳腺癌高危 = 基因突變 + 家族史
近年來，由於基因測序及相關研究的進展，乳腺癌和 BRCA1、BRCA2 基因突變的關係越來越得到證實。
JAMA 最新一篇實驗性文章顯示，10,000 例 BRCA1、BRCA2 基因缺陷患者當其存活到 80 歲時，BRCA1 突變患者中 72%最終會患上乳腺癌，44% 會患上卵巢癌;而在 BRCA2 突變患者中，這一數字分別是 69% 和 17%。
同時，如果你的直系親屬中存在乳腺癌患者。一般來説，你再患乳腺癌的風險就非常高了。
目前各種研究認為，乳腺癌的高危因素既為基因突變和家族史，完整的列表如下：
有明顯的乳腺癌遺傳傾向者。
具有血緣關係的親屬中有 BRCA1 / BRCA2 基因突變的攜帶者。
親屬中具有一個或多個乳腺癌患者。
卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發性腹膜癌患者。
家族中有男性乳腺癌患者。
既往有乳腺導管或小葉中重度不典型增生或小葉原位癌患者。
既往行胸部放療者。
一旦確定乳腺癌高危人羣，就需要提前(20 歲開始)，多頻次(1 年 1 次或更頻繁)，多設備(MRI乳腺檢查)地進行篩查，以確保乳腺癌(卵巢癌)及時檢出。
甚至可以向安吉麗娜 · 朱莉學習，預防性的切除雙側乳腺和卵巢，這樣可以把癌變的概率降到最低。
如何規範篩查?
乳腺癌篩查指南之前一直處於眾説紛紜的階段，僅在美國就有多份指南(USPSTF 指南、ACOG 指南、美國腫瘤協會指南、NCCN指南)，而在國內也有最新中國抗癌協會制定的乳腺癌診治指南與規範(2015 版)。
一般來説，指南更新越新，其包含流行病學調查水準越高，其循證證據越強。我們為了中國讀者方便閲讀，翻譯整理了相關指南進行對比。
可以看到，在最新的 ACOG指南中，患者本身的篩查意願佔到了很大程度。而本次指南更新一項重大改進，就是醫生應當與患者共同決策，分享決策，共同制定其篩查如何進行。
同時和其他指南不同，這項指南推薦在 X 線篩查的同時，也進行臨牀查體檢查進行輔助，進一步提高檢查的精確程度。
臨牀查體和其他手段查體的頻次一般建議是：
臨牀乳腺查體頻次，可以在患者同意的情況下，從 25 歲開始每 1～3年進行一次;
乳腺癌非高危人羣中，40 歲起(最晚不超過 50 歲)就應該進行 X 線鉬靶篩查，每 1～2 年進行一次，持續進行到 75 歲為止;
40 歲之前，75 歲之後的篩查應在患者和醫生的共同決策下進行。
中國的乳腺篩查特點
儘管和國內版本的臨牀乳腺癌篩查指南相比，國外指南具有更新快、數據翔實可信、臨牀試驗循證等級高等特點。
但是，在推行過程中，還應考慮中國人羣發病特點不同。
中國醫學科學院腫瘤醫院的張希、喬友林教授，曾經在其文章《IARC 發佈乳腺癌篩查指南》中提出幾個東方女性乳腺癌發生、發展的特點及篩查注意事項：
中國女性乳腺普遍較為緻密;
與西方國家女性相比，東方女性發病高峯年齡較提前，一半以上的乳腺癌發生在更年期之前;
對於低密度乳腺尤其是更年期後的乳腺，乳腺 X線攝影能清晰顯示乳腺各層組織，發現微小鈣化點及簇狀鈣化，但對於更年期前的高密度乳腺病灶的顯像水平較差;
因此，在選擇乳腺癌篩查起始年齡時，應根據上述特點，將篩查起始年齡適當前移。
除了注重擴大乳腺癌篩查範圍，加大對婦女參與乳腺癌篩查的宣傳力度、提升婦女對乳腺癌篩查的知曉率也非常重要;而發現以後，及時確診與有效治療以及與之相應的基本醫療保險服務，也是保證篩查效果的重要環節。
在流行病學層面，應開展大規模隨機對照試驗，探索多種可能的篩查新方法、新模式，解決阻礙我國乳腺癌篩查推進的潛在障礙，為尋求適合中國女性特點的個性化預防與精準醫療研究和政策建議提供循證依據。
專業的乳腺癌篩查知識，不僅是每個專科醫生需要及時更新專業技能，也是每個適齡婦女應該瞭解的健康知識。
這一切並不容易，需要醫療政策的決策者、醫生和患者的共同努力。
參考文獻：
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[2] Kuchenbaecker, Karoline B., et al. "Risks of Breast, Ovarian, andContralateral Breast Cancer for BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers." JAMA 317.23(2017): 2402-2416.
[3] 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會. "中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範 (2015 版)." 中國癌症雜誌 25.9 (2013):692-754.
[4] IARC 發佈乳腺癌篩查指南. 張希，喬友林等://
